ANİSMUS  /   DİSSİNERJİK DEFEKASYON / UYUMSUZ DIŞKILAMA / DIŞKILAMA BOZUKLUKLARI

Dışkılamada görev yapan dış makat kası ve puborektal kasın uygun çalışmamasına anismus adı verilir. Normal bir dışkılama işlemi sırasında dışkı ve gazı tutmayı sağlayan bu kasların gevşemesi gerekir. Dışkılama sırasında, dış makat kası ve puborektal kasta bu gevşemenin olmaması ve tam tersine kasılma yapmaları anismus olarak adlandırılır. Anismus, kısaca "makatın aşırı kasılması", "makatın fazla kasılması" veya "makatın gevşeme kusuru" olarak tanımlanabilir. Anal sfinkter dissinerjisi (makat kası uyumsuzluğu), spastik pelvik taban sendromu, dissinerjik defekasyon (uyumsuz dışkılama), paradoksal puborektal kontraksiyon (zıt puborektal kasılma) ve pelvik taban dissinerjisi (çatı kemiği tabanı uyumsuzluğu) anismus ile eş anlamlı olarak kullanılır. 
Çizgili kasları tutan anismus sorununun, idrar yollarını ilgilendiren ve idrar yapma zorluğu ile kendini gösteren karşılığına ise ‘’Fowler sendromu’’ adı verilir.

Anismus neden olur?

• Çocuk hastalarda encoprezis varsa % 35-50 arasında görülür
• Sıklıkla nedeni bilinmemektedir.
• Rektosel
• Makat sarkması (rektal prolapsus)
• Rektal intussusepsiyon
• Soliter rektal ülser sendromu
• Cinsel istismar

Anismus nasıl belirti verir?
Anismus zor dışkılama ile kendini belli eder. Ayırt edici belirtisi ise dışkının makatın ağzına gelip, bir türlü dışarıya atılamamasıdır. Burada dışkı adeta makat çıkışına dek gelir ve orada bir tıkanma yaşar. Murad-Regadas SM ve ark. 2011 yılına ait çalışmalarında tıkayıcı tipte dışkılama sorunu olan 469 kadın hastanın % 49’unda anismus olduğunu saptamışlardır. Anismus hastaları sıklıkla cinsel yaşamlarında mutsuzluk yaşarlar. Ancak, çok benzer yakınmalar; rektal inertia, makat çatlağı (anal fissür) ve basur (hemoroid) gibi hastalıklarda da görülebilir. Birçok kişide anismus sorunu olmasına karşın belirti vermeyebilir.

Anismus’un hangi tipleri vardır?

• Tip I: zıt makat kasılması (paradoksal anal kontraksiyon)
• Tip II: dışkı atılımının sorunlu olması
• Tip III: dışkı atılımının yeterli olması fakat makat gevşemesinin sorunlu olması

Anismus hangi komplikasyonlara yol açar?

• Dışkı taşlaşması: Anismus tedavi edilmediği takdirde aşırı sert dışkı oluşmasına (taşlamış dışkı veya fekal impaksiyon) neden olur.
• Megarektum: Anismus aşırı ıkınmaya neden olarak rektum adı verilen kalın bağırsağın makat kanalı ile birleşen kısmında genişlemeye neden olur ki, bu durum megarektum olarak adlandırılır.
• Enkoprezis: istemsiz olarak dışkı kaçırma durumudur.

Anismus tedavisi nasıl gerçekleştirilir?

• Kegel egzersizleri: bir sandalyeye oturulur, eller ile bacaklar tutulur, derin nefes alınır. Nefes verilirken popo kasları karına doğru kaldırılarak gevşetilir ve bir defada 15 kez ve 5 set olarak (75 kez) bu egzersiz tekrarlanır. Kegel egzersizlerinin günde 75 kezden dört dönem veya toplamda 300 kez kadar yapılması sonucunda anismus sorununun rahatladığı bilinmektedir. Birçok çalışmada, bu egzersizlerin en az 6-12 ay süre ile ve bazılarında ise daha uzun süreli uygulanması önerilmektedir.

• Biofeedback: Biofeedback tedavisinde makat içine silikondan yapılı ve ucunda transducer olan işaret parmağı kalınlığında bir prob (anal prob) yerleştirilir ve yaklaşık iki kibrit kutusu büyüklüğünde bir cihaz ile önceden hekim tarafından hastaya özel olarak programlanarak, bir kulaklık aracılığı ile hastaya makat kaslarını kasma ve gevşetme komutları verilerek hastanın 10-15 dakika bir sürede makat kaslarını güçlendirmesi hedeflenir. İlk çalışma ise hastaya gerekli eğitimin verilmesi ve cihazın tanıtımı açısından yaklaşık bir saat kadar sürer.

• Makat kasları stimülasyonu: makat içine serçe parmağı inceliğinde silikon bir prob (anal prob) yerleştirilir ve düşük akımlarla makat analı içine elektriksel uyarılar verilerek, makat kaslarının doğru kaılması temin edilmeye çalışılır. Çalışma süresi ortalama 10 dakika civarındadır. En az üç ay (tercihen 12 aya dek) kadar çalışmanın yapılması önerilir. Kalp pili olanlar, kalpte ritim sorunu (aritmi) olanlar, sara (epilepsi) hastası olanlar, hamileler ve makatta iltihabi durumu olanlara uygulanmamalıdır.
• Botoks enjeksiyonu: Puborektal kasa Botoks (100 IU Botoks®, Allergan® veya 500 IU Dysport® ile) enjekte edilerek anismus tedavisinde olumlu sonuçlar alınmaktadır. Hompes ve ark. 2012 yılında yayınladıkları çalışmalarında, birden çok seans Botoks uygulaması ile, anismus tedavisinde % 95 başarı elde ettiklerini bildirmişlerdir. Anismus tedavisinde Botoks ile; Maria ve ark % 71 ve Shafik ve ark. % 86 başarı elde ettiklerini yayınlamışlardır.

Geçmişte, puborektal kasın kesilmesi ile anismus tedavisi sağlanacağına inanılırken, günümüzde bu yöntemin yararlı olmadığının anlaşılması nedeniyle terk edilmiştir.

Anismus tedavisi için hangi bölüme başvurmak gerekir?
Anismus tedavisi Genel Cerrahi Uzmanları tarafından gerçekleştirilir. Bağırsak ve makat hastalıkları üzerine yoğunlaşan Genel Cerrahlara proktoloji uzmanı, kolorektal cerrah veya proktolog ve bu bölüme ise kolorektal cerrahi veya proktoloji servisi adı verilir.

A. Puborektal kas B. Rektum C. Ano-Rektal halka ve açı düzeyi D. Anal Kanal E. Anal çıkış F. İç ve Dış anal büzme kasları G . Sakrum H. Simfiz Pubis I. İskion kolu J. pubis kemiği