Reflü hastalarının bir bölümü yıllarca kalp doktoruna, kulak burun boğaza, göğüs hastalıklarına gider; çarpıntı, ses kısıklığı, geçmeyen öksürük ya da astım için tedavi alır. Sebep midede olduğu için hiçbiri işe yaramaz. Bu sayfada reflünün neden olduğunu, nasıl tanındığını ve ilaçla ameliyat arasındaki sınırı anlattım.
Reflü nedir, mide fıtığı ile ne ilgisi var
Reflü; asit, safra ve pankreas sıvısı içeren mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçmasıdır. Kaçan içerik yemek borusunu, boğazı, ses tellerini ve akciğerleri tahriş eder. Erişkinlerin yaklaşık beşte birinde görülür.
Yemek borusu ile mide arasında, yiyeceklerin yalnız aşağı geçmesine izin veren bir kapak mekanizması vardır. Reflü hastalarında bu kapak gevşektir. Kapak mekanizmasının normal yeri karın boşluğudur; mide fıtığında ise midenin bir bölümü diyaframdaki açıklıktan göğüs boşluğuna kayar ve kapak da onunla birlikte yukarı çıkar. Göğüs boşluğunda basınç negatif, karın boşluğunda pozitiftir; kapak yanlış tarafta kaldığında mide içeriği hem kapağın gevşekliğinden hem basınç farkından yukarı kaçar. Bu yüzden reflü ile mide fıtığı çoğu zaman birlikte görülür ve kalıcı tedavide ikisi birlikte ele alınır.
Belirtiler: tipik ve tipik olmayan
Tipik belirtiler: göğüs kemiğinin arkasında yukarı doğru yayılan yanma, ağza acı ekşi su gelmesi, geğirme ve şişkinlik, ağza gıda artığı gelmesi, yutma güçlüğü ve takılma hissi. Haftada bir ya da daha sık, göğüsten boğaza yükselen yanma ile ağza acı su gelmesi tanı için yeterlidir. Ağza gelen sıvı, bulantı olmadan ve istem dışı gelir; kusmadan bu şekilde ayrılır.
Tipik olmayan belirtiler asıl tanı kaçıran gruptur: geçmeyen gıcık öksürüğü, ses kısıklığı, ses tellerinde polip ya da nodül, tedaviye yanıt vermeyen farenjit ve larenjit, boğazda dolgunluk ve sürekli boğaz temizleme ihtiyacı, ağız kokusu, diş çürükleri, tedaviye dirençli astım, tekrarlayan zatürre, çarpıntı ve kalbe bası hissi, nefes darlığı. Müzmin öksürüğü olanların yarısında altta reflü vardır. Astım ile reflü birlikteyse biri diğerini kötüleştirir.
Bazı hastalarda kalp ağrısından ayrılamayan göğüs ağrısı olur. Bu durumda önce kalp tetkiki yapılır; reflüden ancak ondan sonra şüphelenilir. Yutma güçlüğü, ağrılı yutma, mide kanaması ve kilo kaybı ise reflünün bulgusu olabileceği gibi tamamen başka bir hastalığa da işaret edebilir; bunlarda endoskopi gecikmeden yapılır.
Günlük hayatta reflüyü azaltan şeyler
Yatağın baş tarafını yükseltin — yastıkla değil, karyolanın baş ayaklarının altına 15 cm takoz koyarak. Az ve sık yiyin, yavaş yiyin, iyi çiğneyin. Yemekten sonra en az bir saat yatmayın. Sıvıyı yemekle değil öğün aralarında alın. Yağlı yiyecekler mide boşalmasını geciktirir; çikolata, nane, kahve ve alkol kapağı gevşetir; gazlı içecekler mide içi basıncını artırır; narenciye, domates ve baharat yanmayı tetikler. Her gıda herkeste aynı etkiyi yapmaz; kendinizi en çok etkileyeni siz bulursunuz.
Sigara kapağın kapanma basıncını düşürür ve mide asidini artırır; iki yönden reflü yapar. Fazla kilo karın içi basıncı yükseltir; obezitede mide fıtığı ve reflü belirgin olarak daha sıktır.
İlaç ne zaman yeter, ameliyat kime gerekir
Tedavinin ilk basamağı asit baskılayıcı ilaçlardır ve hastaların çoğunda yeterlidir. Ameliyat şu durumlarda gündeme gelir: ilaç işe yarıyor ama bırakılınca şikâyet hemen dönüyor ve hasta yıllarca ilaca bağlı kalmak istemiyor; ilaca rağmen ağza sıvı ve gıda gelmesi sürüyor; büyük bir mide fıtığı var; ses kısıklığı, öksürük ve astım gibi yemek borusu dışı belirtiler ilaçla düzelmiyor; yemek borusunda reflüye bağlı hasar gelişmiş.
Karar vermeden önce endoskopi ile yemek borusu ve mide görülür, fıtığın büyüklüğü ölçülür; gerektiğinde yemek borusunun basınç ölçümü ve 24 saatlik asit ölçümü yapılır. Bu tetkikler hem ameliyatın gerçekten gerekli olup olmadığını hem de hangi tekniğin uygun olduğunu belirler.
Laparoskopik mide fıtığı ve reflü ameliyatı
Ameliyat kapalı yöntemle yapılır. Göğüs boşluğuna kaymış mide karın boşluğuna indirilir, diyaframdaki açıklık dikişlerle daraltılır ve midenin üst bölümü yemek borusunun alt ucuna sarılarak yeni bir kapak oluşturulur (fundoplikasyon). Sarma tam ya da kısmi olabilir; hangisinin uygun olduğunu yemek borusunun hareket ölçümü belirler.
Ameliyat bir gece yatış gerektirir: hasta yirmi dört saat sonra taburcu olur, çoğu hasta üç gün içinde işine döner. İlk haftalarda yumuşak gıdayla beslenilir. Lokmaların takılma hissi ilk aylarda olağandır ve geçer. Geğirmenin zorlaşması ve yemek sonrası şişkinlik ameliyatın bilinen sonuçlarıdır; hastaların bir bölümünde kalıcı olarak azalmış geğirme kalır. Bunları ameliyattan önce konuşuyorum.
Obez hastada durum farklıdır. Belirgin kilo fazlası olan reflü hastasında fundoplikasyon, yüksek karın içi basınç yüzünden zamanla bozulmaya yatkındır. Bu hastalarda gastrik bypass, hem kilo hem reflü için daha doğru ameliyattır. Tüp mide ise reflüyü kötüleştirebilir; reflüsü olan hastada tüp mide kararı ayrıca değerlendirilir.
Muayenehaneden olgular
Aşağıdaki olgular, hastaların kimliği tanınmayacak biçimde değiştirilerek eğitim amacıyla anlatılmıştır. Her hastanın seyri farklıdır; bir olgunun sonucu sizin için bir öngörü değildir.
Yirmi yıl kalp ve akciğer hastası sanılan mide fıtığı
Yetmişli yaşlarda bir erkek hasta. Şikâyetleri ellili yaşlarında başlamış: bir kat merdiveni çıkmasını engelleyen göğüs ağrısı, çarpıntı, kalpte sıkışma, nefes darlığı. Zaman zaman krize dönüşen bu ataklar için yılda on on beş kez acil servise başvurmuş, defalarca hastanede yatmış. Kardiyoloji ve göğüs hastalıkları muayenelerinde solunum kapasitesinin belirgin azaldığı, EKG'de değişiklikler olduğu görülmüş; kalp işlevleri yeterli bulunmuş. Yirmi yıl boyunca kalp ve akciğer hastası olarak yaşamış.
Başka bir nedenle çekilen göğüs tomografisinde mide fıtığı görülünce endoskopi istendi. Endoskopide midenin diyaframdaki geniş bir açıklıktan sol akciğerin bulunduğu alana göç ettiği anlaşıldı. Kalp ve akciğer durumu nedeniyle ameliyatın riskli olduğu söylenmiş bir hastaydı; yine de asıl sorun göğüs boşluğunu dolduran mideydi. Laparoskopik olarak mide karına indirildi, açıklık onarıldı, fundoplikasyon yapıldı. İki gün sonra taburcu oldu.
Yaklaşık iki yıl sonra bu kez kasık fıtığı için geldiğinde ailesi, tarlada çalıştığını, eskisi gibi evde oturmadığını, nefes darlığı ve kalp şikâyetlerinin kalmadığını anlattı. Solunum kapasitesindeki azalma ve EKG değişiklikleri kalp ya da akciğer hastalığından değil, göğse dolan mide ve içeriğinden kaynaklanıyordu.
Öğretici nokta: Büyük mide fıtığı, göğüs boşluğunda yer kaplayarak hem akciğeri sıkıştırır hem kalbe bası yapar; solunum testi ve EKG bozuk çıkar. 'Kalp ve akciğer hastası, ameliyat riskli' denen hastada bazen risk, ameliyat edilmemesidir.
Dokuz yıl astım denen mide fıtığı
Kırklı yaşlarda bir kadın hasta. Dokuz yıldır ağzına acı su geliyor, boğazı yanıyor, sırtı ve omuzları ağrıyor, beş adımda nefesi kesiliyor. Astım tanısıyla izleniyor; omurga eğriliği olduğu için şikâyetlerinin çoğu buna bağlanmış. Birkaç kez endoskopi yapılmış, mide ilaçları verilmiş; ilaç bittiğinde şikâyet geri geliyor.
Bize gelişinin sebebi, aynı şikâyetleri olan bir yakınının mide fıtığı ameliyatı olmasıydı. Endoskopide yemek borusunun alt ucunda reflüye bağlı hasar ve mide fıtığı vardı. Laparoskopik fundoplikasyon yapıldı. İlk aylarda lokmaların ara sıra takıldığını söyledi; bu, beklenen ve geçen bir durumdur.
Öğretici nokta: Sırt ağrısı, nefes darlığı ve çarpıntı, tipik olmayan reflü belirtileridir; yanma ve ekşimeden daha çok öne çıktıklarında tanı yıllarca gecikebilir.
Kalp krizi sanılan ataklar
Orta yaşlı bir erkek hasta. İki yıldır kalp krizi ya da beyin kanaması geçireceğini hissettiği ataklar yaşıyor, zaman zaman acil servise gidiyor. Kalp ve nöroloji tetkikleri her seferinde normal çıkmış. Sonunda endoskopi önerilmiş.
Endoskopide ileri derecede mide fıtığı vardı: midenin önemli bir bölümü göğüs boşluğuna, kalp ile akciğer arasına kaymıştı. Laparoskopik olarak mide karına indirildi, diyafram açıklığı daraltıldı ve fundoplikasyon yapıldı. Ameliyat sonrası yutma güçlüğü ilk haftada belirgin azaldı, birkaç hafta içinde nadir ve kısa süreli hâle geldi.
Öğretici nokta: Büyük mide fıtığında göğüs boşluğuna kayan mide, kalbe bası yaparak kalp hastalığını taklit eden ataklara yol açabilir. Kalp tetkikleri normal çıkan tekrarlayan göğüs ataklarında mide de düşünülmelidir.
Kas ağrısı denen sağ böğür ağrısı
Yirmili yaşların sonunda bir erkek hasta. Üç dört yıldır sağ kaburga altından böğrüne, sırtına ve boynunun sağ tarafına yayılan ağrılar. Açlık ve toklukla ilgisi yok, egzersizle değişmiyor, gece gündüz sürüyor. Diş çürükleri ve ağız kokusu da var. Birçok kez muayene olmuş, tahliller yapılmış; kas ağrısı denmiş.
Gastroskopide mide fıtığı görüldü. Laparoskopik onarım yapıldı. Yıllardır tanı konamayan ağrının ameliyattan sonraki ilk saatlerden itibaren kaybolduğunu ifade etti.
Öğretici nokta: Diş çürüğü ve ağız kokusu, mide asidinin ağza kadar ulaştığının işaretidir. Genç bir hastada açıklanamayan sağ üst karın ve sırt ağrısı, yanma olmasa bile reflü ve mide fıtığı açısından değerlendirilmelidir.
Reflü sanılan akalazya
Otuzlu yaşlarda bir kadın hasta. On beş yıldan uzun süredir yattığında yedikleri ağzına geliyor, boğulacak gibi oluyor; ağır ağız kokusu var. Mide ilaçlarından yarar görmemiş. Son dönemde yedikleri boğazına takılıyor, eğildiğinde kendiliğinden ağzına geliyor.
Endoskopi ve ardından yemek borusunun ilaçlı filmi çekildi: yemek borusu torba gibi ileri derecede genişlemişti, alt ucu ise açılmıyordu. Bu tablo reflü değil, akalazyadır — yemek borusunun alt kapağının gevşeyememesi. Alt uçtaki darlığa yönelik ameliyat yapıldı; yediklerinin artık kolayca geçtiğini ifade etti.
Öğretici nokta: Ağza gıda gelmesi her zaman reflü değildir. Reflü ilaçlarına hiç yanıt vermeyen, yutma güçlüğü ve gıda regürjitasyonu ön planda olan hastada akalazya düşünülmeli ve yemek borusu filmi ya da basınç ölçümü yapılmalıdır.
Bu belirtilerde vakit kaybetmeyin
Göğüs ağrısı — reflüye bağlayıp geçmeyin, önce kalp değerlendirilir
Yutma güçlüğü, ağrılı yutma, lokmaların takılması
Kan kusma, siyah dışkı
Açıklanamayan kilo kaybı, kansızlık
Ameliyattan sonra ateş, artan karın ağrısı, hiç yutamama
Hekiminize ulaşın; ulaşamıyorsanız en yakın acil servise başvurun.
Bu, ameliyatın düşünülmeye başlandığı tipik durumdur: ilaç işe yarıyor ama bağımlılık yaratmış; bırakınca şikâyet geri geliyor. Yine de tek başına yeterli değil. Endoskopi, gerektiğinde yemek borusunun basınç ve asit ölçümleri yapılır; mide fıtığının büyüklüğü ve kapak mekanizmasının durumu belirlenir. Ameliyat kararı bu bulgulara göre verilir.
Ameliyattan sonra kusamayacağım, geğiremeyeceğim doğru mu?
Kısmen. Fundoplikasyon kapağı yeniden kurar; bu yüzden ilk aylarda geğirmek zorlaşır, bazı hastalarda kalıcı olarak azalır. Kusma ise çoğu hastada mümkündür ama güçtür. Yemekten sonra şişkinlik ve gaz artışı olabilir. Bunlar ameliyatın bilinen sonuçlarıdır ve reflüden kurtulmanın karşılığında kabul edilip edilmeyeceğine hasta karar verir.
Kilom fazla ve reflüm var. Hangi ameliyat?
Bu önemli bir soru. Belirgin obezitesi olan reflü hastasında fundoplikasyon başarısız olmaya yatkındır; karın içi basınç yüksek kaldığı sürece kapak zorlanır. Bu hastalarda gastrik bypass hem kilo hem reflü için daha doğru ameliyattır. Tüp mide ise reflüyü kötüleştirebilir; reflüsü olan hastada tüp mide kararı ayrıca değerlendirilmelidir.
Ameliyat kaç gün yatış gerektirir?
Bir gece. Hasta ameliyattan yirmi dört saat sonra taburcu olur ve çoğu hasta üç gün içinde işine döner. İlk haftalarda yumuşak gıdayla beslenilir; lokmaların takılma hissi geçicidir.
Bu sayfayı yazan hekim
Op. Dr. Kenan Yüce · Genel Cerrahi Uzmanı · İstanbul Hospital, Küçükçekmece
Bu sayfadaki bilgiler tarafımdan yazıldı ve içeriğinden ben sorumluyum. Anlatılanlar genel bilgilendirme amaçlıdır; sizin için hangi yöntemin uygun olduğu muayene ve gerekli tetkiklerden sonra belirlenir.
