Safra kesesindeki küçük taşlar kanallara dökülünce, tıkanmanın hangi seviyede olduğuna göre üç farklı tablo ortaya çıkar. Üçünün de ortak kuralı vardır: kanalı açmak sorunun o günkü kısmını çözer, kaynağı çözmez.
Tıkanma nerede, sonuç ne
Üç tıkanma seviyesi. Kese boynundaki taş keseyi iltihaplandırır; ana kanaldaki taş sarılık yapar; kanal ağzındaki taş safra ve pankreas akımını birlikte keser.
Kese kanalında. Safra kesesi boşalamaz, şişer ve iltihaplanır. Hasta sırta ve omuza vuran, dinmeyen karın ağrısıyla gelir; buna akut kolesistit denir. İlaç ve serumla geçici olarak yatıştırılabilir, ancak asıl tedavisi ameliyattır.
Ana safra kanalında. Hem kesenin hem karaciğerin safra akımı birden engellenir. Karaciğer işlevi bozulur ve sarılık gelişir: gözlerde ve ciltte sarılık, koyu idrar, açık renkli dışkı. Buna tıkanma sarılığı denir. Kanal kısa sürede açılmazsa safra yolu iltihabı (kolanjit) gelişebilir. Ateş, sarılık ve karın ağrısıyla seyreden, bilinç bozukluğuna kadar ilerleyebilen bu tablo acildir ve kanalın hemen açılmasını gerektirir.
Safra ve pankreas kanallarının birleştiği yerde. Yukarıdaki tabloya pankreas iltihabı (pankreatit) eklenir. Pankreatit, ayakta atlatılan hafif bir ataktan yoğun bakım gerektiren ağır bir tabloya kadar değişen biçimlerde seyreder. Tedavi yine tıkanıklığın acilen giderilmesidir.
Taşlar mikropların tutunup üremesi için uygun bir zemindir; safra yolu taşı olan hastaların çoğunun safrası mikrop barındırır. Akış sürdüğü sürece bu sorun yaratmaz, tıkanma olduğunda kolanjite ve kanda mikrop üremesine yol açabilir. Kolanjitin acil sayılmasının sebebi budur.
Sarılık önce göz akında görülür. Cilt sararmadan günler önce göz akı sararmaya başlar; koyu idrar ve açık renkli dışkı ona eşlik eder.Nadir bir durum. Kese boynuna sıkışan büyük bir taş, kanala düşmeden de kanalı dışarıdan sıkıştırıp sarılık yapabilir. Tedavisi ERCP değil, ameliyattır.
ERCP ne yapar
Ana safra kanalı tıkanıklıklarında ilk seçenek endoskopik yoldur. Ağızdan girilen endoskopla safra kanalının bağırsağa açıldığı ağıza ulaşılır, kanal içine girilerek taş çıkarılır; gerekirse kanal ağzı genişletilir ya da stent yerleştirilir. Kesi yoktur, hasta genellikle ertesi gün taburcu olur. Endoskopik yolun mümkün olmadığı durumlarda kanal ameliyatla açılır.
ERCP sırasında skopi görüntüsü. Endoskop onikiparmak bağırsağına yerleşmiş; kanala verilen kontrast madde ana safra kanalını gösteriyor. Kanalın içindeki taş, boyalı safranın içinde koyu bir boşluk olarak seçilir. Kendi arşivimden.
İşlemin adımlarını, hazırlığını ve risklerini ayrı bir yazıda, konunun tamamını ise ayrı bir sitede anlattım: ercp.com.tr.
Atlanmaması gereken kural
ERCP ile safra yolunun açılması, yalnız o an için kanal sorununu çözer. Safra kesesi yerinde durduğu sürece taşların kaynağı da yerinde duruyor demektir; yeniden tıkanma ihtimali vardır. Tekrar tekrar sarılık geçiren, tekrar ERCP olan hasta sayısı az değildir. ERCP'yi izlemesi gereken son basamak safra kesesinin alınmasıdır ve bunun için en uygun zaman ERCP'den 2–3 gün sonrasıdır. Safra kesesi ameliyatını ayrı sayfada anlattım.
Muayenehaneden olgular
Aşağıdaki olgular, hastaların kimliği tanınmayacak biçimde değiştirilerek eğitim amacıyla anlatılmıştır. Her hastanın seyri farklıdır; bir olgunun sonucu sizin için bir öngörü değildir.
Sarılıkla gelen hasta: önce kanal, sonra kese
Altmışlı yaşlarda bir erkek hasta. Safra kesesindeki taşlardan biri ana safra kanalına düşmüş ve kanalı tıkamıştı; sarılık gelişmişti. Bu, saatler içinde safra yolu iltihabına dönüşebilecek bir durumdur ve kanalın hızla açılması gerekir.
Kanal ERCP ile açıldı ve taş çıkarıldı. Bundan sonraki adım, taşın kaynağı olan safra kesesinin alınmasıydı; birkaç gün içinde laparoskopik kolesistektomi yapıldı.
Öğretici nokta: ERCP kanalı açar ama kaynağı bırakır. Kese yerinde kaldığı sürece yeni bir taş yeniden düşebilir; ERCP'yi izlemesi gereken adım safra kesesinin alınmasıdır.
Kese alındıktan yıllar sonra kanalda çamur
Yetmişli yaşlarda bir erkek hasta. Dört yıl önce safra kesesi alınmış. Uzun süredir devam eden şikâyetlerle yapılan tetkiklerde ana safra kanalında çamur birikimi saptanmış. Kalp ve akciğer durumu nedeniyle genel anestezi riski yüksek bulunmuş ve girişim ertelenmişti.
ERCP genel anestezi gerektirmez. Boğaz uyuşturularak ve hafif sedasyonla, on beş dakikalık bir işlemle kanalın ağzı genişletildi ve çamur boşaltıldı. Hasta aynı gün evine döndü.
Öğretici nokta: Safra kesesi alınmış hastada da kanalda taş ve çamur oluşabilir. Yüksek anestezi riski, ERCP için engel değildir; işlem hafif sedasyonla yapılabilir.
Bu belirtilerde vakit kaybetmeyin
Sarılık ile birlikte ateş ve titreme
Sarılık ile birlikte uykuya eğilim, bilinç bulanıklığı
Karnın üst kısmında sırta yayılan şiddetli ağrı ve ısrarlı kusma
ERCP'den sonra saatler içinde başlayan şiddetli karın ağrısı ve ateş
Bunlar kolanjit ve pankreatit belirtileridir; saatler içinde ağırlaşabilir. En yakın acil servise başvurun.
ERCP ile taşım alındı, artık ameliyata gerek var mı?
Var. ERCP yalnız o an kanalı tıkayan taşı çıkarır; taşın geldiği safra kesesi yerinde durduğu sürece kaynak yerindedir. Tekrar tekrar sarılık geçiren ve tekrar ERCP olan hasta sayısı az değildir. Kese, ERCP'den 2–3 gün sonra alınmalıdır.
Sarılık her zaman taştan mı olur?
Hayır. Tıkanma sarılığı taşa bağlı olabileceği gibi kanalın darlığına ya da tümöre bağlı da olabilir. Karaciğer hastalıkları da sarılık yapar ve tıkanmayla karıştırılmamalıdır. Sebep, kan tetkikleri ve görüntülemeyle belirlenir; tedavi buna göre değişir.
ERCP ameliyat mıdır?
Hayır. Ağızdan girilen bir endoskopla safra kanalının ağzına ulaşılır ve kanal içine girilerek taş çıkarılır, darlık açılır ya da stent konur. Kesi yoktur. İşlemin kendine özgü riskleri vardır; en önemlisi pankreas iltihabıdır. Ayrıntısını ercp.com.tr sitesinde anlattım.
Bu sayfayı yazan hekim
Op. Dr. Kenan Yüce · Genel Cerrahi Uzmanı · İstanbul Hospital, Küçükçekmece
Bu sayfadaki bilgiler tarafımdan yazıldı ve içeriğinden ben sorumluyum. Anlatılanlar genel bilgilendirme amaçlıdır; sizin için hangi yöntemin uygun olduğu muayene ve gerekli tetkiklerden sonra belirlenir.
